استفاده از مطالب اين صفحه تنها در صورت ذكر منبع ولينك اين سايت امكانپذير مي باشد

نقش لیزر در رفع تاتو

                                                                                                                    
  خالکوبی ها در دوران اخیر محبوبیت زیادی خصوصاً در جوامع غربی یافته اند و به همان میزان نیز تقاضا جهت برداشتن آن ها رو به افزایش است. در واقع خالکوبی ها ، شکلی ازپیگمان یا رنگدانه خارجی محسوب می گردند که معمولا از چندین رنگ وترکیب رنگی مختلف تشکیل شده اند. برخلاف داروها ومواد آرایشی، پیگمان های خالکوبی هاهرگز به شیوه ای کنترل شده یا تنظیم شده در نیامده است وترکیب اصلی یک پیگمان خالکوبی مشخص اغلب به صورت یک راز تجاری سازنده آن حفظ شده است.در اغلب موارد،نه شخصی که خالکوبی میکند(هنرمند خالکوبی)ونه بیمار هیچ کدام آگاهی واطلاعی در مورد ترکیب پیگمان خالکوبی ندارند.

تا چندسال پیش،اغلب مواد رنگی در پیگمان های خالکوبی از جنس نمک های فلزات سنگین معدنی واکسید هایی مانندآلمینیوم،تیتانیوم،کادمیوم،کروم،کبالت،مس،آهن،سرب وجیوه بود.طی سال های اخیر یک تغییرجهت از مصرف ابن مواد به سوی پیگمان های آلی صورت گرفته است به خصوص ترکیبات آزو-چند حلقه ای این پیگمان ها کم خطرتر بوده وبه خوبی توسط پوست تحمل می گردند،اگرچه  ممکن است سبب واکنش های آلرژیک و حساسیت به نور شوند.

 

ایده درمان ضایعات پیگمنته پوستی برای اولین بار در اوایل 1960 با استفاده از لیزر روبی آزمایش شد. در سال های متعاقب آن، نظریه فتوترمولیز انتخابی نقش پرتو لیزر در مقوله پوست و زیبایی را دچار تحول کرده است

 

Selective Photothermolysis :

 

تئوری Selective Photothermolysis برای اولین بار در سال 1982 معرفی شد.این تئوری به جذب انتخابی نور توسط کروموفورهای بافت بدن اشاره دارد؛ بدین ترتیب که هر کروموفور موجود در بافت های بدن ، طول موج خاصی از نور را بیش از سایر طول موج ها جذب می کند لذا بر پایه همین توری ، می توان با تابش لیزری با طول موج مشخص، بدون آسیب به سایر بافت های بدن، کروموفور مورد نظر را مورد هدف قرار داد و بر حسب میزان انرژی اعمالی، تغییراتی را از Photostimulation    تا Photothermolysis  در آن ایجاد نمود.

 

 

کروموفورهای مهم پوست

نام کروموفور

طول‌موج‌هایی که بیشتر جذب می‌کند

ملانین

هموگلوبین

کلاژن

آب

محدوده UV و طیف مرئی

محدوده UVA و آبی (400 نانومتر)، سبز (561 نانومتر) و زرد (577nm )

طیف مرئی تا IR نزدیک

مادون قرمز میانه و دور

 

تئوری فوق موجب توسعه روزافزون لیزرها در پزشکی ، به ویژه در مبحث پوست و زیبایی شد و می توان گفت تقریبا همه لیزرهای این رشته بر اساس تئوری یاد شده و بر پایه جذب انتخابی نور توسط کروموفورهای هدف درون پوست یعنی ملانین،هموگلوبین،آب و کلاژن عمل می کنند. در انتخاب لیزر برای کروموفورهای بیرونی(تاتوها) نیز از همین تئوری بهره گرفته می شود. به دلیل جذب نور توسط ملانین در دامنه وسیعی از طول موج ها لذا لیزرهای مختلف و یا منابع نوری با شدت بالا مانند IPL می توانند به طور موثری در رفع و درمان ضایعات پیگمانی پوست موثر باشند.

اصول پایه در لیزردرمانی پیگمان پوستی و رفع خالکوبی ها همان آسیب رسانی انتخابی به پیگمان های ناخواسته با تخریب حداقلی در بافت اطراف می باشد. این تخریب از طریق انتقال انرژی با طول موج مناسب قابل جذب در کروموفر هدف به دست می آید. زمان تابش نیز بایستی محدود باشد تا حرارت تولیدی ناشی از فعل و انفعال بین بافت و پرتو لیزر منحصر به بافت هدف باشد. کروموفر هدف در ضایعات پیگمانته شامل ملانوزوم ها و خالکوبی ها و پیگمان های درون سلولی می باشند.

 

لیزر کیوسوئیچ (Q-switched Laser ) چیست؟

Q عبارتست از میزان اتلاف نور به ازای هر عبور یک فوتون از محفظه نوری. بنابراین Q در یک سیستم علامتی است برای مشخص کردن کیفیت های فوتون هایی که آزاد می شوند؛ به طوری که میزان بالای آن حاکی از اتلاف کم و میزان کم آن دال بر اتلاف بالا می باشد. اما Q-switched یک روش فیزیکی است برای تولید پالس های بسیار کوتاه 5 تا 20 نانوثانیه نور لیزر ،با شدت بالای 5 تا 10 میلی وات و باحداکثر قدرت به میزان 4 ژول. در سیستم تولید کننده این فرایند علاوه بر مولفه های معمول لیزر ، دریچه ای به کار می رود که شامل یک پلاریزه کننده (دو قطبی کننده) و یک سلول پاکلز( Pockles cell ) در محفظه نوری می باشد. سلول پاکلز عبارتست از یک کریستال نوری شفاف که موجب چرخش سطح پلاریزاسیون نور به هنگام برقراری ولتاژ می شود. لذا با برقراری ولتاژ در سلول پاکلز ،انرژی نوری در داخل محفظه اپتیکال ایجاد می گردد و در زمان قطع ولتاژ ،انرژی نوری طی یک پالس کوتاه بسیار قوی آزاد می گردد.

لیزرهای کیوسوئیچ (Q-switched ) مولد پالس هایی هستند که در دامنه نانو ثانیه می باشند. قدرت این لیزرها نقطه اوج بالایی دارند که بدبن ترتیب نوری که تولید می کنند دامنه پالس کوتاهتری نسبت به زمان استراحت بافتی 1 میلی ثانیه ای ملانوزوم ها یا ذرات جوهر خالکوبی ها دارد. لذا انواع متنوعی از لیزرهای کیوسوئیچ بدین منظور مورد استفاده قرار دارند. از قبیل :

  • Double Frequency Q-Switched ND:Yag laser  با فرکانس 532 نانومتر
  • Q-Switched ND:Yag laser  با طول موج 1064
  • Ruby Laser با فرکانس 694 نانومتر
  • Alexandrite Laser با طول موج 755 نانومتر

امروزه ثابت شده است که ضایعات پیگمانته درمال و اپی درمال  توسط لیزرهای کیوسوئیچ ، به صورت موثر و بی خطری درمان پذیر هستند.طریقه اثر میکروسکوپیک لیزرهای کیوسوئیچ بدین گونه است که به وسیله تابش این نوع از پرتوهای نوری ، امواج اکوستیک نوری در داخل پوست و از طریق فوتون های آزاد شده نور تولید می شوند که ذرات ریز پیگمان خالکوبی یا ملانوزوم ها را حرارت می دهند.  این حرارت موجب حفره زایی در سلول های حاوی ذرات جوهر یا پیگمان می شود که متعاقب آن پارگی و سپس فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها اتفاق می افتد که موجب پاکسازی بقایا می گردد. از نظر بالینی این فرایند موجب محو تدریجی خالکوبی ها در طی 4 لغایت 8 جلسه درمانی با فواصل 6 تا 8 هفته می گردد و پاک شدن ضایعات پیگمانی خوش خیم با تنها یک الی دو جلسه درمانی و با همان فواصل8-6 هفته ممکن می شود.

 

برای اینکه درمان خالکوبی توسط لیزر موثر تر واقع گردد می بایست قله جذبی پیگمان های مختلفی داشته یاشند وپاسخ های متفاوتی به یک طول موج لیزری مشخص نشان دهند.تمامی پیگمان ها قادر به جذب طول موج های لیزرهای پزشکی موجود نمی یاشد.خالکوبی ها در طیف های زیر قدرت جذب حداکثر دارند؛

-خالکوبی های قرمز،از505الی560نانومتر(طیف سبز)

-خالکوبی های سبز از630الی730نانومتر(طیف قرمز)

-خالکوبی آبی متمایل به سبز در2طیف از 400الی450نانومتر واز 505الی560نانومتر(به ترتیب طیف های آبی،بنفش وسبز)

-خالکوبی های زرد از450تا510نانومتر(طیف آبی-سبز)

-قدرت جذب خالکوبی های بنفش اکثرا از620تا730نانومتر (طیف قرمز)

-خالکوبی های نارنجی حداکثر جذب 500تا525نانومتر(طیف سبز)دارند.

-خالکوبی های سیاه وخاکستری به طور وسیعی در طیف مرئی جذب میگردند اما این رنگ ها اغلب به طور موثر پرتورلیزر600تا800 نانومتر را جذب میکند.

لیزر های Q-switched یاقوت و الکساندریت جهت برداشتن تاتوهای سیاه، آبی و سبز موثر هستند. لیزر   ND:Yag Q-switched با طول موج 532 نانومتر را می توان برای برداشتن تاتوهای قرمز و نوع با طول موج 1064 آن جهت برداشتن تاتوهای سیاه و آبی قابل استفاده است. البته از آن جایی که بسیاری از طول موج ها جهت درمان خالکوبی های چند رنگه مورد نیاز است ، لذا یک سیستم لیزری واحد را نمیتوان به تنهایی جهت برداشتن تمام رنگ های موجود به کار برد.

مواجهه با لیزرهای  Q-switched باعث قطعه قطعه شدن انتخابی این سلول های حاوی پیگمان می شود. ذرات پیگمنته دچار کاهش اندازه شده و نهایتاً در خارج سلول قابل شناسایی می گردند. یک پاسخ التهابی سریع بعد از 24 ساعت ایجاد می گردد و طی 2 هفته بعد ذرات جوهر خالکوبی شده که بر اثر برخورد پرتو لیزر تغییر شکل داده اند به صورت محصور شده در همان سلول درمی قبل یافت می گردند.

مکانیسم های احتمالی کاهش خالکوبی ها عبارتند از :

  • برداشت سیستمیک توسط فاگوسیتوز و انتقال ذرات جوهر با سلول های التهابی
  • برطرف شدن خارجی از راه پوسته پوسته شدن و ریزش آن ها
  • تغییر خصوصیات اپتیکی خالکوبی که آن را نامشخص تر می کند

به نظر می رسد مکانیسم اول از نظر بالینی و بافت شناسی مهمتر باشد.

 

انواع تاتوها و چگونگی برخورد با آن ها:

خالکوبی ها عمدتا شامل انواع حرفه ای، آماتور، ناشی از ضربه،زیبایی و دارویی می باشد. خالکوبی های آماتوری به جلسات درمانی کمتری نسبت به انواع حرفه ای چند رنگی  نیاز دارند چرا که کمتر متراکم بوده و اغلب از جوهر کربنی ساخته شده اند که آسان تر به درمان با لیزر پاسخ می دهند. خالکوبی های حرفه ای عمدتا متشکل از ترکیب چند پیگمان مختلف است فلذا برداشتن آن ها ممکن است به چندین جلسه لیزردرمانی نیاز داشته باشد. در ضمن محو کامل آن ها نیزعمدتاً به دست نمی آید . در مورد تاتوهای ناشی از تروما با اینکه پیگمان های رسوبی کمتری دارند به تعداد جلسات درمانی کمتری نیازمندند. جهت درمان تاتوهای ترومایی ناشی از باروت  بایستی احتیاط نمود چراکه ماده کاشته شده در زیر پوست پتانسیل آتش گرفتن دارد.

لیزرهای اختصاصی درمان خالکوبی ها و ضایعات پیگمانته  :

1- لیزر Q-switched یاقوتی (Ruby ):

اولین لیزر کیوسوئیچ ساخته شده لیزر یاقوت بود. طول موج 694 نانومتر به بهترین شکل توسط ملانین جذب می شود. مدل های امروزی دارای بازوی مفصلی آینه ای بوده که دارای بیم نورانی در حدود 7-5 میلیمتر، پهنای پالس 40-28 نانوثانیه و حداکثر تراکم انرزی تا 10 ژول بر سانتیمتر مربع می باشد.اکثر لنتیگوها و کک مک ها پس از 1 تا 3 جلسه درمان توسط لیزر کیوسوئیچ یاقوتی(QSRL ) محو می شوند. ماکول های شیر قهوه ای و خال بیکر نیز نسبتاً با این نوع لیزر به خوبی پاسخ می دهند.  QSRL ، درمان انتخابی برای ضایعات پیگمنته درمی مانند خال OTA است. این لیزر بهترین نوع لیزر جهت درمان خالکوبی های با رنگ سبز یا آبی می باشد. با این لیزر امکان رفع تاتوهای با رنگ قرمز بسیار مشکل می باشد و امکان درمان خالکوبی های زرد رنگ با این طیف نوری تقریباً غیر ممکن است. نکته مهم آن که جذب عالی طیف نوری این لیزر منجر به هیپوپیگمنتاسیون گذرا شده که حتی ممکن است چندین ماه طول بکشد تا بهبود یابد.

2- لیزر Q-Switched ND:Yag laser(QSND:YL)  (1064 و 532 نانومتر)

این نوع لیزر دو طول موج ساطع می کند. 532 نانومتر و 1064 نانومتر با یک طول مدت پالس 10-5 نانوثانیه که از طریق یک بازوی مفصلی آینه ای ساطع می گردد. مدل های امروزی، دارای نقاط نورانی 8-2 میلی متری بوده و می توانند تا 10 هرتز عمل نمایند.

طول موج بلند 1064 Q-Switched ND:Yag laser کمترین جذب را توسط ملانین دارد و همچنین بیشترین عمق نفوذ را دارد. لذا برای ضایعات پیگمانته اپیدرمی و درمی به طور بالقوه موثر می باشد. استفاده از یک کریستال دوبرابر کننده فرکانس ، امکان ارسال یک طول موج 532 نانومتری( نور سبز) را فراهم می آورد. این طول موج به خوبی توسط هم ملانین و هم هموگلوبین جذب می گردد.

ضایعات اپیدرمی مانند لنتیگوها یا کک مک ها همانگونه که به درمان با لیزر روبی پاسخگویی خوبی دارند به لیزر QSND:YL نیز خوب جواب می دهند اما ماکول های شیرقهوه ای ، خال اسپایلوس و خال بکر پاسخ دهی درمانی خوبی با QSND:YL ندارند. Q-Switched ND:Yag laser با طول 1064 نانومتر جهت برداشتن پیگمان های عمقی درم مانند خال OTA بسیار موثر است.

لیزر   ND:Yag Q-switched با طول موج 532 نانومتر را می توان برای برداشتن تاتوهای قرمز به کار برد  و نوع با طول موج 1064 آن جهت برداشتن تاتوهای سیاه و آبی قابل استفاده است. در زمان استفاده از طول موج 532 نانومتری ، آسیب عروقی غیر اختصاصی ایجاد شده که پورپورا به جا گذاشته و ممکن است بهبود آن 10-5 روز به طول انجامد.

3- لیزر Alexandrite Q-Switched

لیزر االکساندیت یک طول موج 755 نانومتری با طول مدت پالس 100-50 نانوثانیه و یک بیم نورانی به اندازه 4-2  میلی متر دارد که توسط یک بازوی فیبراپتیک طول موج خود را ساطع می کند. عمق نفوذ این لیزر نسبت به لیزر کیوسوئیچ روبی بیشتر بوده ولی همانند آن تاثیر مناسبی بر ضایعات پیگمنته اپیدرمال و درم دارد و بر روی خالکوبی های سیاه، آبی و سبز موثر است. روش کار بدین صورت است که ابتدا یک تراکم انرژی در حدود 6- 4 ژول بر سانتیمتر مربع به موضع درمان داده می شود. بلافاصله بعد از درمان یک تغییر رنگ سفید مایل به خاکستری در محل خالکوبی ایجاد شده که پس از آن اریتم ایجاد می گردد.

4- لیزر رنگی پالسی

طول موج کوتاه لیزر رنگی پالسی(PDL ) ، آن را جهت درمان ضایعات پیگمانته سطحی انتخابی بسیار مطلوب کرده است. ضایعات اپیدرمی مانند لنتیگو، فرکل و کراتوز سبوره ای پاسخ بسیار خوبی به این نوع لیزر داده اند. عمق نفوذ کم به درون پوست آن را جهت درمان ضایعات پیگمانته درمی کمتر از حد ایده آل نموده است. با این وجود ، همانند لیزر ND:Yag Q-switched با فرکانس دو برابر و طول موج 532 نانومتر، لیزر PDL با طول موج 510 نانومتر به طور موثری در درمان رنگ های خالکوبی روشن مانند قرمز، بنفش و نارنجی موثر است.

5- لیزرهای با موج (CW )

لیزر آرگون با موج پیوسته (488و514نانومتر)، لیزر رنگی با موج پیوسته(577و585 نانومتر)، لیزر کریپتون(530-521) و لیزر بخار مس با موج پیوسته با پالس قطاری(510 و 578 نانومتر) همگی جهت درمان ضایعات پیگمانته به کار رفته اند. با این وجود هنگامی که این لیزرها به شیوه دستی به کار برده شوند قابلیت به کارگیری مجدد نداشته و آسیب حرارتی آن ها تا حدودی غیر قابل پیش بینی می شود. خطر ایجاد زخم و تغییرات پیگمانی در صورت به کار رفتن این روش توسط افراد غیر متبحر چشمگیر است. به طور کلی این لیزرهای موج پیوسته هنگامی که توسط کاربران ماهر به کار برده شوند در درمان ضایعات پیگمانی اپیدرمی موثرند.

6- لیزرهای دی اکسید کربنی و اربیوم

لیزرهای CO2 و Erbium منابعی هستند که نور مادون قرمز( IR ) را به ترتیب در طول موج های 10600 و 2940 نانومتر ساطع می کنند. این طول موج ها به خوبی توسط آب جذب می شوند. این لیزرها لایه های پوستی سطحی را به طور انتخابی تخریب می کنند و می توانند جهت برداشتن پیگمان اپیدرمی سطحی به ویژه کراتوزهای سبوره ئیک به کار برده شوند. این لیزرهای برش دهنده می توانند در درمان خالکوبی های مقاوم با برداشتن اپیدرم بلافاصله پیش از درمان توسط لیزر کیوسوئیچ مفید و موثر باشند. این روند درمانی منجر به تسهیل از بین بردن خالکوبی از طریق اپیدرم می گردد.

7- IPL

اخیرا این منابع نوری در درمان ضایعات پیگمانته که در اثر نور خورشید ایجاد شده اند مانند لنتیگو بسیار موثر بوده اند

 

 

رنگ جوهر خالکوبی

لیزر

آبی/ سیاه

کیوسوئیچ روبی، کیوسوئیچ الکساندریت، کیوسوئیچ ان دی یاگ

سبز

کیوسوئیچ روبی، کیوسوئیچ الکساندریت

قرمز، نارنجی، بنفش

کیوسوئیچ ان دی یاگ دوبل فرکانس532 نانومتر،PDL

جدول موثرترین لیزرهای کیوسوئیچ جهت رفع خالکوبی ها

 

نکات مهم:

  • هنگام کار درمان ضایعات پیگمنته و خالکوبی ها ، بایستی دسته ابزار لیزر به طور عمود بر روی ناحیه درمان وارد شود.
  • واکنش مناسب بین لیزر و بافت سبب سفید شدن فوری ناحیه تحت درمان با حداقل یا عدم آسیب اپیدرمی یا خونریزی می گردد. اگر دبری اپیدرمی چشمگیر باشد بهتر است قدرت نفوذ اشعه را کاهش داد.
  • معمولا در حین استفاده از این نوع لیزرها خصوصاً در درمان خالکوبی های کوچک، نیاز به بی حسی نمی باشد لذا در صورت احساس نیاز بهتر است از کرم بی حسی موضعی از یک ساعت قبل درمان بر روی موضع کمک گرفت. جهت بی حسی کامل تر می توان از انفیلتراسیون ماده بی حسی در موضع درمان یا بلوک عصبی بهره جست.
  • پارامترهای درمانی توسط نوع ضایعه و خالکوبی و نیز نوع پوست بیمار تعیین می شوند. پاسخ ایده آل، ایجاد یک لکه سفید بلافاصله پس از تابش پرتو لیزر به بافت هدف با آسیب بافتی اپیدرمی ناچیز می باشد که حدود 15 دقیقه باقی می ماند و در طی روزهای بعدی معمولا تیره تر شده، پوسته تشکیل شده که نهایتا پوسته ها می ریزد. اگر قدرت نفوذ پایین باشد این سفیدی حداقل خواهد بود و برعکس اگر بیش از حد لازم باشد باعث از هم گسیختگی اپیدرم شده و ممکن است خونریزی ایجاد کند. اغلب به دنبال استفاده از لیزر کیوسوئیچ 532 نانومتری معمولا خونریزی نقطه ای حاصل شده که حدود 10-7 روز باقی می ماند. این وضعیت به دلیل پارگی عروق پس از جذب انرژی توسط هموگلوبین اتفاق می افتد.
  • مراقبت پس از درمان به جهت جلوگیری از خطر هیپرپیگمنتاسیون بعد از التهاب، شامل به کار بردن یک پماد ترمیم کننده مناسب و اجتناب از حضور در برابر آفتاب می باشد. بهتر است به مدت چند روز از یک پانسمان همراه با یک پماد موضعی آنتی بیوتیکی در موضع درمان استفاده نمود.
  • در مان خالکوبی ها اغلب به چند نوبت نیاز دارند تا محو شدن کامل حاصل گردد. خالکوبی های غیرحرفه ای همانگونه که قبل تر هم توضیح داده شد نسبت به خالکوبی های حرفه ای که از چندین جوهر رنگی استفاده شده است ، پاسخ بهتری به درمان خواهند داد و با تعداد جلسات کمتری به پرتوتابی لیزری نیاز خواهند داشت.
  • طول موج 1064 نانومتر در لیزرهای کیوسوئیچ ان دی یاگ حداقل آسیب را به ملانوسیت ها اعمال میکند لذا بهترین گزینه در درمان خالکوبی افراد با تیپ پوستی تیره می باشد.
  • فواصل درمانی اغلب در فواصل شش هفته ای و یا بیشتر انجام می شود

عوارض:

لیزرهای کیوسوئیچ عوارض بسیار کمتری نسبت به شیوه های درمانی قبلی ضایعات پیگمانته دارند. ولی عوارض احتمالی عبارتند از

  • عفونت
  • خونریزی
  • محو ناکامل ضایعه پیگمانته
  • ایجاد تغییرات پیگمانی(هیپوپیگمنتاسیون موقتی یا دائمی)
  • هیپرپیگمنتاسیون گذرا که در 15درصد موارد گزارش شده است(خصوصاً در انواع پوست های تیره)
  • اسکار(در کمتر از 15درصد موارد و عمدتا به علت استفاده از قدرت نفوذ عمقی بیشتر و استفاده از این نوع لیزر در نواحی خاص مانند قفسه سینه یا قوزک پا)
  • تیره تر شدن جوهر خالکوبی که عمدتا در درمان خالکوبی های زیبایی دیده می شود .در این موارد به دلیل داشتن اکسید آهن و دی اکسید تیتانیوم در رنگ های جوهری قرمز و سفید، پس از تابیده شدن پرتو لیزر کیوسوئیچ به یک رنگ آبی تیره تغییر رنگ داده و مکانیسم احتمالی آن می تواند احیای اکسید فریک به اکسید فرو باشد.
  • واکنش های آلرژیک موضعی که می تواند منجر به یک واکنش افزایش حساسیتی فوری مانند کهیر شوند. احتمال بروز واکنش حساسیتی تاخیری مانند تشکیل گرانولوم نیز ممکن است. خطرناکترین واکنش گزارش شده توسط لیزرهای کیوسوئیچ واکنش آلرژیک سیستمیک بوده است.